Catetere - based riperfusione trattamento di polmonare

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Introduzione Caso Presentazione: A 76-year-old man con una storia di cancro al colon emicolectomia per 10 giorni prima è stato ricoverato a causa di sincope e grave mancanza di respiro. All'esame obiettivo, il paziente era emodinamicamente instabili, con una pressione arteriosa sistolica di 80 millimetri Hg, una frequenza cardiaca di 124 battiti al minuto, e le vene giugulari dilatate. Era agitato e incapace di parlare frasi complete. La sua frequenza respiratoria era di 28 respiri al minuto, e la saturazione di ossigeno è stata dell'80% in aria ambiente. Mdc tomografia banditi ha mostrato un difetto di riempimento dell'arteria polmonare principale di sinistra, l'occlusione completo dell'arteria polmonare lobo inferiore sinistro, difetti di riempimento nonobsctive del diritto polmonare lobo inferiore, e l'allargamento del ventricolo destro (da destra a sinistra rapporto dimensione del ventricolo 1,4) (Figura 1). La situazione emodinamica è rimasto invariato dopo l'inizio del trattamento con l'ossigeno, eparina non frazionata, e soluzione fisiologica. Mdc tomogramma chestputed dal primo caso. A sinistra, l'occlusione completo dell'arteria sinistra lobo inferiore polmonare (freccia grande) e difetto di riempimento nonobsctive in arteria del lobo inferiore destro polmonare (freccia piccola). A destra, il subannulare rapporto dimensione del ventricolo destro a sinistra è stato ottenuto dalla vista a 4 camere reconscted. 1 Diritto (47,3 millimetri) e sinistro (33,9 mm) dimensioni ventricolari sono stati misurati perpendicolare al setto interventricolare e 1 cm il piano anello atrioventricolare. Il rapporto dimensionale ventricolare destro-sinistro è stato calcolato come 1,4. Caso Presentazione: A 55-year-old donna improvvisamente sviluppato mancanza acuta di respiro 3 settimane dopo la resezione di un meningioma. All'esame obiettivo, il paziente appariva emodinamicamente stabile, con una pressione arteriosa sistolica di 100 mm Hg, una frequenza cardiaca di 96 battiti al minuto, una frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto, e una saturazione di ossigeno del 89% durante la ricezione 3 L di ossigeno tramite maschera facciale. Una tomografia contrasto enhancedputed confermato difetti di riempimento subtotali sia principale arterie polmonari e allargamento del ventricolo destro (da destra a sinistra rapporto dimensione del ventricolo sulla vista a 4 camere reconscted di 1.1). Dopo la somministrazione di eparina non frazionata e fluidi, la pressione arteriosa sistolica sistemica è sceso a 75 mmHg, ed è stato avviato un infuso con noradrenalina. Come dovrebbero questi 2 casi essere ulteriormente valutati e trattati? Riperfusione Terapia Embolia polmonare acuta (PE) è una condizione pericolosa per la vita con un tasso di mortalità complessiva stimata di ≈15% a 3 mesi. 2 Massive (o ad alto rischio) PE è definito come EP acuta con ipotensione arteriosa sistemica prolungata (pressione arteriosa sistolica di solito 90 mm Hg), shock cardiogeno, o la necessità di rianimazione cardiopolmonare; il tasso di mortalità in ospedale può superare il 50%. 3 submassiva (o rischio intermedio) PE è associato con la pressione arteriosa sistemica conservato, ma con disfunzione ventricolare destra su ecocardiografia o con biomarcatori cardiaci elevati; la mortalità in ospedale varia tra il 6% e 8%. 4, 5 pazienti con EP a basso rischio sono emodinamicamente stabili e non hanno né disfunzione ventricolare destra né biomarcatori cardiaci; questi pazienti di solito hanno prognosi eccellente a breve termine, una volta sono stabiliti livelli terapeutici di anticoagulazione. 6 Una dichiarazione orientamento scientifico della American Heart Association 7 fornisce rmendations dettagliate sulla gestione di EP acuta, tra i suggerimenti sull'uso di terapia di riperfusione, vale a dire, trombolisi sistemica, gli interventi del catetere, e embolectomia chirurgica (Figura 2). Algoritmo consigliato per la gestione di embolia polmonare acuta secondo la dichiarazione scientifica della American Heart Association con i corrispondenti livelli di evidenza. 7 La dimensione dell'effetto del trattamento è espresso come Classe I, II e III (I: Approfittatek rischio; IIa: Benefit »Rischi; IIb: Benefit & gt; Rischi; III: Rischio ≥ Benefit) e la certezza dell'effetto del trattamento come livello A a C (.; B singolo studio randomizzato o studi non randomizzati,. dati derivano da molteplici studi clinici randomizzati o meta-analisi A. C casi di studio, opinione consenso di esperti, o standard di cura). Biomarker -, risultati negativi per troponina o peptidi natriuretici; biomarcatore +, i risultati dei test positivi per la troponina o peptidi natriuretici; BP, pressione arteriosa sistolica; CPR, rianimazione cardiopolmonare; ECHO -, normale funzione ventricolare destra ecocardiogramma; ECHO +, moderata o grave disfunzione ventricolare destra mediante ecocardiografia; IVC, vena cava inferiore; e PE, embolia polmonare. La trombolisi con infusione endovenosa continua di 2 ore di 100 mg di rbinant attivatore tissutale del plasminogeno è approvato dalla Food and Administration g per i pazienti con EP massiva e può essere considerato nei pazienti con EP acuta submassiva giudicati per avere evidenza clinica di prognosi sfavorevole. Tuttavia, una meta-analisi di cui 13 studi clinici randomizzati di fibrinolisi rispetto al trattamento con eparina da solo non ha mostrato alcuna significativa riduzione PE ricorrente o la morte. 7 Inoltre, trombolisi sistemica ha controindicazioni assolute e relative. 7 Le controindicazioni assolute includono qualsiasi emorragia prima intracranica, nota malattia cerebrovascolare intracranica sctural (ad esempio, malformazioni arterovenose), nota neoplasia intracranica maligna, ictus ischemico entro 3 mesi, sospetta dissezione aortica, emorragie o diatesi emorragica, recente intervento chirurgico invadere il canale spinale o cervello, o significativo a testa chiusa o trauma facciale con evidenza radiografica di frattura ossea o lesione cerebrale. Controindicazioni relative sono l'età & gt; 75 anni; uso corrente di terapia anticoagulante; gravidanza; la puntura di un vaso nopressible; traumatica o prolungata rianimazione cardiopolmonare (& gt; 10 minuti); emorragia interna (entro 2-4 settimane); storia della cronica, grave, e l'ipertensione scarsamente controllata o grave ipertensione non controllata su presentazione; demenza; a distanza (& gt; 3 mesi) ictus ischemico; e chirurgia maggiore entro 3 settimane. Non è quindi sorprendente che fino a due terzi dei pazienti con EP massiva non ricevono trombolisi sistemica. Sono stati riportati 5 pazienti Inoltre, anche in selezionate senza controindicazioni assolute alla trombolisi, fino al 20% delle principali emorragie e 3% al 5% di bleedingplications intracranici. 2, 8 Embolectomia chirurgica richiede bypass cardiopolmonare per l'estrazione di embolia polmonare obscting centrale ed è un'opzione di trattamento di riperfusione alternativa se sono presenti e se eseguita in un centro con esperienza controindicazioni assolute alla trombolisi. Secondo una meta-analisi su casi di studio di embolectomia chirurgica, il tasso di mortalità del 19% pool dell'ultimo decennio ha sostanzialmente improvedpared con il tasso di mortalità in pool del 35% prima del 1990. Questa osservazione può probabilmente essere attribuita al miglioramento delle tecniche chirurgiche e per un cambiamento nella selezione dei pazienti. 9 Indicazioni per catetere intervento Interventi basati catetere percutanee sono appropriati se la trombolisi sistemica pieno dosaggio è controindicata o ricanalizzazione urgente di PE è giustificata, e se eseguita in un centro di esperienza. L'obiettivo dell'intervento catetere è la rimozione del trombi obscting dalle arterie polmonari lobo principale o inferiore, per facilitare il recupero del ventricolo destro, e per migliorare i sintomi e la sopravvivenza. 7, 10 Dalla prima descrizione del dispositivo embolectomia Greenfield nel 1971, sono state introdotte 11 diverse tecniche basate catetere. 10 Per i pazienti con controindicazioni assolute alla trombolisi, tecniche di intervento catetere contemporanee possono essere suddivise in 4 categorie: (1) frammentazione trombo, (2) trombectomia reolitica, (3) trombectomia di aspirazione, e (4) trombectomia rotazione (Tabella 1). Per i pazienti senza controindicazioni assolute alla trombolisi, vengono utilizzati 2 approcci: (1) convenzionale trombolisi catetere-regia (CDT) e (2) trombolisi pharmechanical (PMT).